膝關(guān)節(jié)粘連（別名：膝關(guān)節(jié)纖維化粘連、膝關(guān)節(jié)纖維性粘連、膝關(guān)節(jié)纖維性僵直、膝關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、膝關(guān)節(jié)伸屈功能障礙）是膝關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，是一個非常常見的，也是非常麻煩的臨床問題。由于膝關(guān)節(jié)伸不直和/或彎不下去，給患者的日常生活帶來了諸多不便，影響了患者的生活、心理和社交活動。傳統(tǒng)切開松解手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、影響術(shù)后早期康復(fù)，并且術(shù)后可能形成新的粘連，影響療效。然而，關(guān)節(jié)鏡的出現(xiàn)，使得膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)粘連松解成為可能。

關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療膝關(guān)節(jié)粘連

手術(shù)方法：

采用膝前內(nèi)、前外及髕骨上內(nèi)、上外四個0.8cm切口，首先用鈍穿刺錐對外側(cè)溝進(jìn)行鈍性分離，分離出約20ml 空間后插入直徑4mm、30°關(guān)節(jié)鏡，并由鏡鞘持續(xù)生理鹽水灌注擴(kuò)張，間斷吸引沖洗。自髕上外入口進(jìn)入電動刨削器，對外側(cè)溝纖維瘢痕條束進(jìn)行切除，并逐步向中線擴(kuò)大，遇堅韌的纖維改用推刀切斷，刨去殘端。多需先切斷髕骨下索帶后，方可進(jìn)刨削刀頭，由外側(cè)可以松解到中線，包括擴(kuò)大髕上囊；然后采用同樣手法，用鏡子與刨削器對內(nèi)側(cè)溝進(jìn)行擴(kuò)大后同樣向中線擴(kuò)展，直至髕骨下及髕上囊粘連全部切除；然后改由前內(nèi)、前外入路進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)、外間室及髁間窩粘連松解術(shù)。鏡下發(fā)現(xiàn)由于長期粘連，關(guān)節(jié)軟骨面凹凸不平，軟化退變明顯。輔以輕手法松解，手法松解和鏡下松解清理交替反復(fù)進(jìn)行直至膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到110°以上，伸直為0°，再次行全面清理及軟骨修整。術(shù)畢注入關(guān)節(jié)粘連預(yù)防劑，手術(shù)平均需時145min，灌洗用生理鹽水20000ml。術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)置 10號導(dǎo)尿管負(fù)壓吸引，屈膝90°位石膏托外固定。

關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療膝關(guān)節(jié)粘連的優(yōu)點(diǎn)

強(qiáng)直的膝關(guān)節(jié)，其髕上囊、兩側(cè)溝、內(nèi)外間室及髁間窩均存在著廣泛的粘連，多數(shù)患者同時伴有關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)的攣縮。麻醉下推拿容易造成髕骨骨折、股骨髁部骨折，關(guān)節(jié)軟骨損傷及髕韌帶撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果在未做松解的情況下，強(qiáng)力屈膝，只會使脛股關(guān)節(jié)前間隙張開，而不是股骨滑車在脛骨平臺上滑動，因此該方法對嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)粘連的患者不適用。以往廣泛采用的關(guān)節(jié)切開松解及股四頭肌成形術(shù)，創(chuàng)傷大，多數(shù)患者往往因無法忍受術(shù)后的劇烈疼痛而不能進(jìn)行早期功能鍛煉，導(dǎo)致粘連再發(fā)生，這是切開松解術(shù)療效不佳的主要原因；臨床觀察發(fā)現(xiàn)，疼痛閾值比較高的患者效果往往尚好。另一方面，由于創(chuàng)傷及長期關(guān)節(jié)強(qiáng)直造成瘢痕形成，皮膚萎縮。由于擔(dān)心切口部皮膚壞死，不能夠在關(guān)節(jié)充分屈曲的情況下縫合軟組織及皮膚，進(jìn)而無法在充分屈曲關(guān)節(jié)的情況下做外固定，這些皮膚條件的限制也對最終療效產(chǎn)生很大的影響。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，為患者進(jìn)行早期功能鍛煉提供了良好的條件；切口小，術(shù)后一般不會出現(xiàn)因長期活動受限而引起的皮膚壞死，且可以在盡可能大的屈曲位固定，因而療效較開放性手術(shù)有很大的提高。

關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)，圖像經(jīng)過放大，較開放直視下手術(shù)更精確，能切除粘連帶，防止再粘連的發(fā)生；同時檢查關(guān)節(jié)軟骨情況并進(jìn)行必要的修整，對改善關(guān)節(jié)功能，減緩關(guān)節(jié)退變大有益處。由內(nèi)外側(cè)溝開始后均為關(guān)節(jié)鏡下操作，完全可以避免對軟骨、十字韌帶及半月板的意外損傷，安全性較高。

關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)的適應(yīng)證：

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)應(yīng)注意對患者的選擇，其適應(yīng)證為以膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連為主的患者，對合并有股四頭肌粘連者應(yīng)輔以其它松解成形術(shù)；另外應(yīng)注意術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的可能性，關(guān)節(jié)粘連狀態(tài)下關(guān)節(jié)是穩(wěn)定的，如已存在韌帶損傷，在松解以后可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，產(chǎn)生新的問題。此外，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，粘連關(guān)節(jié)的軟骨均有不同程度的退變、軟化、凹凸不平，特別是那些粘連時間較長的患者。在行關(guān)節(jié)松解術(shù)后，關(guān)節(jié)摩擦負(fù)重會使軟骨向什么方向發(fā)展，是修復(fù)還是退變，有待于進(jìn)一步的觀察。

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